Semua Tentang Kita

LAPORAN PENDAHULUAN KOLELITIASIS

A. Pengertian

Kolelitiasis adalah inflamasi akut atau kronis dari kandung empedu, biasanya berhubungand engan batu empedu yang tersangkut pada duktus kistik, menyebabkan distensi kandung empedu. (Doenges, Marilynn, E., 1999)

Kolelitiasis adalah (kalkulus atau kalkuli, batu empedu) biasanya terbentuk dalam kandung empedu dari unsur-unsur padat yang membentuk cairan empedu. Batu empedu memiliki ukuran, bentuk dan komposisi yang sangat bervariasi. (Smeltzer, Suzanne, C. 2001)

B. Etiologi

Batu-batu (kalkuli) dibuat oleh kolesterol, kalsium bilirubinat, atau campuran, disebabkan oleh perubahan pada komposisi empedu. Batu empedu dapat terjdi pada duktus koledukus, duktus hepatika, dan duktus pankreas. Kristal dapat juga terbentuk pada submukosa kandung empedu menyebabkan penyebaran inflamasi. Sering diderita pada usia di atas 40 tahun, banyak terjadi pada wanita. (Doenges, Marilynn, E. 1999)

C. Patofisiologi

Ada dua tipe utama batu empedu : batu yang tersusun dari pigmen dan batu yang tersusun dari kolesterol.

1. Batu pigmen : kemungkinan akan terbentuk bila pigmen yang tak terkonjugasi dalam empedu mengadakan presipitasi (pengendapan) sehingga terjadi batu-batu ini tidak dapat dilarutkan dan harus dikeluarkan dengan jalan operasi.

2. Batu kolesterol : kolesterol sebagai pembentuk empedu bersifat tidak larut dalam air, kelarutannya tergantung pada asam empedu dan lesitin (fosfolipid) dalam empedu. Pasien penderita batu empedu akan terjadi penurunan sintesis asam empedu dan peningkatan sintesis kolesterol dalam hati, keadaan ini mengakibatkan supersaturasi getah empedu yang jenuh oleh kolesterol yang kemudian keluar dari getah empedu, mengendap dan membentuk batu dan menjadi iritan yang menyebabkan peradangan dalam kandung empedu (Smeltzer, Suzanne C., 2000)

D. Manifestasi Klinis

1. Aktifitas atau istirahat

Gejala : kelemahan

Tanda : gelisah

2. Sirkulasi

Tanda : takikardi, berkeringat

3. Eliminasi

Gejala : perubahan warnaa urin dan feses

Tanda : distensi abdomen, teraba massa pada kuadran kanan atas, urin gelap, pekat, feses warna tanah liat, steaforea.

4. Makanan / cairan

Gejala : anoreksia, mual atau muntah, regurgitasi berulang, nyeri epigastrium, tidak dapat makan, flatus, dispepsia

Tanda : kegemukan, adanya penurunan berat badan

5. Nyeri / kenyamanan

Gejala : nyeri abdomen atas berat, dapat menyebar ke punggung atau bahu kanan, kolik epigastrium tengah sehubungan dengan makan.

Tanda : nyeri lepas, otot tegang atau kaku bila kuadaran kanan atas ditekan

6. Pernafasan

Tanda : peningkatan frekuensi pernafasan, nafas pendek, dangkal

7. Keamanan

Tanda : demam, menggigil, ikterik, berkeringat dan gatal, perdarahan (kekurangan vitamin K)

(Doenges, Marilynn E, 1999)

E. Pemeriksaan Diagnostik

(Smeltzer, Suzanne, C. 2001)

(Doenges, Marlynn, E, 1999)

F. Penatalaksanaan

1. Penatalaksanaan non bedah

a. Penatalaksanaan pendukung dan diet

80% dari pasien inflamasi akut kandung empedu sembuh dengan istirahat, cairan infus, pengisapan nasogastrik, analgesik dan antibiotik. Diit yang dianjurkan adalah tinggi protein dan karbohidrat.

b. Farmakoterapi

Asam ursodeoksikolat (urdafalk) dan kenodeoksikolat (chenodial, chenofalk). Fungsinya untuk menghambat sintesis kolesterol dalam hati dan sekresinya dan tidak desaturasi getah empedu.

c. Pengangkatan batu empedu tanpa pembedahan

Pengangkatan batu empedu : menginfuskan bahan pelarut (monooktanoin atau metil tertier butil eter (MTBE) ke dalam kandung empedu.

Pengangkatan non bedah : dengan lewat saluran T-tube dan dengan alat jaring untuk memegang dan menarik keluar batuyang terjepit dalam duktus koleduktus.

d. Extracorporal shock-wave lithotripsy (ESWL) : gelombang kejut berulang yang diarahkan kepada batu empedu yang gelombangnya dihasilkan dalam media cairan oleh percikan listrik.

Efek samping : petekia kulit dan hematuria mikroskopis

2. Penatalaksanaan bedah

a. Kolesistektomi : paling sering digunakan atau dilakukan : kandung empedu diangkat setelah arteri dan duktus sistikus diligasi.

b. Minikolesistektomi : mengeluarkan kandung empedu lewat luka insisi selebar 4 cm.

c. Kolesistektomi laparoskopik (endoskopik) : lewat luka insisi kecil melalui dinding abdomen pada umbilikus.

d. Koledokostomi : insisi lewat duktus koledokus untuk mengeluarkian batu empedu.

(Smeltzer, Suzanne C, 2001)

G. Pathway dan Masalah Keperawatan

H. Komplikasi

(Arif Mansjoer, 2001)

I. Diagnosa Keperawatan Post Operasi

(Smeltzer, Suzanne, C, 2001)

J. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi, obstruksi (spasme duktus)

Intervensi :

a. Observsai dan catat beratnya (skala 0-10) dan karakter nyeri

Rasionalisasi : membedakan penyebab nyeri dan kemajuan atau perbaikan penyakit, terjadinya komplikasi dan keefektifan intervensi.

b. Catat respon terhadap obat

Rasionalisasi : nyeri berat tidak hilang dengan tindakan rutin dapat menunjukkan terjadinya komplikasi.

c. Tingkatkan tirah baring, biarkan pasien melakukan posisi yang nyaman.

Rasionalisasi : posisi fowler rendah menurunkan tekanan intra abdomen namun pasien akan melakukan posisi yang menghilangkan nyeri secara alami.

d. Gunakan spresi halus atau katun

Rasionalisasi : menurunkan iritasi atau kulit kering dan sensasi gatal.

e. Dorong menggunakan teknik relaksasi

Rasionalisasi : meningkatkan istirahat dapat meningkatkan koping

f. Kontrol suhu lingkungan

Rasionalisasi : udara dingin dapat meminimalkan ketidaknyamanan kulit.

2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan melalui penghisapan gaster berlebihan, muntah, distensi dan hipermotilitas gaster.

Intervensi :

a. Pertahankan masukan dan haluaran akurat, kaji membran mukosa, kulit, nadi perifer, dan pengisian kapiler.

Rasionalisasi : memberikan informasi tentang status cairan atau volume sirkulasi dan kebutuhan penggantian.

b. Awasi tanda atau gejala peningkatan atau berlanjutnya muntah atau mual dan kram abdomen.

Rasionalisasi : muntah berkepanjangan, aspirasi gaster dan pembatasan pemasukan oral dapat menimbulkan defisit natrium, kalium dan klorida.

c. Hindarkan dari lingkungan yang berbau

Rasionalisasi : menurunkan rangsangan pada pusat muntah.

d. Lakukan kebersihan oral dengan pencuci mulut, berikan minyak.

Rasionalisasi : menurunkan kekeringan membran mukosa.

e. Kaji perdarahan yang tak biasanya

Rasionalisasi : protrombin darah menurun dan waktu koagulasi memanjang bila aliran empedu terhambat, meningkatkan resiko perdarahan.

3. Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual atau muntah, dispepsia, nyeri

Intervensi :

a. Kaji distensi abdomen, sering berdahak, berhati-hati menolak bergerak

Rasionalisasi : tanda non verbal ketidaknyamanan berhubungan dengan gangguan pencernaan nyeri gas.

b. Hitung pemasukan nyeri

Rasionalisasi : mengindentifikasi kekurangan atau kebutuhan nutrisi

c. Timbang sesuai indikasi

Rasionalisasi : mengawasi keefektifan rencana diet

d. Berikan suasana menyenangkan pada saat makan

Rasionalisasi : untuk meningkatkan nafsu makan atau menurunkan mual

e. Ambulasi dini dan tingkatkan aktivitas sesuai toleransi

Rasionalisasi : membantu dalam mengeluarkan flatus, penurunan distensi abdomen

4. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.

Intervensi :

a. Kaji ulang proses penyakti atau prognosis

Rasionalisasi : memberikan dasar pengetahuan dalam mengambil keputusan.

b. Berikan penjelasan atau alasan tes dan persiapannya

Rasionalisasi : informasi menurunkan cemas dan rangsangan simpati

c. Kaji ulang program obat:

Rasionalisasi : dosis harus sesuai indikasi pasien

d. Anjurkan pasien untuk menghindari makanan atau minuman tinggi lemak

Rasionalisasi : mencegah terulangnya serangan kandung empedu

(Doenges, Marilynn, E, 1999)

ASUHAN KEPERAWATAN KOLELITIASIS

A. Pengkajian

Tanggal pengkajian : 22 April 2008

Jam pengkajian : 15. 00 WIB

Tanggal masuk : 10 April 2008

No. RM : 891767

1. Identitas

a. Identitas pasien

Nama : Tn. M

Tempat tanggal lahir : 08 April 1948

Umur : 60 th

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Sumodilagan, Joyosuran 04/09 Ps. Kliwon

Surakarta

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. M

Umur : 46 th

Jenis kelamin : Perempuan

Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Sumodilagan, Joyosuran 04/09 Ps. Kliwon

Surakarta

Hubungan dng pasien : Istri

2. Keluhan utama

Penurunan mengatakan nyeri pada perut kanan atas

3. Riwayat keperawawatan

a. Riwayat keperawatan sekarang

Pasien dengan keluhan perut nyeri pada kanan atas sejak 5 tahun yang lalu, nyeri seperti ditusuk-tusuk menjalar sampai ke pinggang, nyeri dirasakan hilang timbul kadang nyeri hilang sendiri, kemudian pasien memeriksakan diri ke dokter di USG dan di diagnosis batu empedu pasien menolak untuk operasi dan minta pulang, selama 5 tahun nyeri sering kumat-kumatan, tiap kumat pasien memeriksakan diri ke dokter dan diberi obat pengurang nyeri, dalam 1 tahun terakhir kumat 2 kali, terakhir kumat 3 bulan yang lalu. ± 3 hari yang lalu sebelum masuk RS pasien mendadak panas, panas hilang timbul di periksakan ke dokter pada 1 hari di RS di USG di diagnosis batu empedu, diberi obat penurun panas dan pengurang nyeri, tetapi sakit tidak berkurang lalu dibawa ke RSDM.

b. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mengatakan belum pernah mondok di RS, bila pasien sakit sering dibawa ke dokter dan setelah di diagnosis batu empedu pasien menolak untuk operasi.

c. Riwayat keperawatan keluarga

Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti yang diderita oleh pasien, keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit keturunan dan menular.

4. Pola fungsional (Gordon)

a. Biologis

1) Pola oksigenasi

Pasien tidak ada gangguan dalam bernafas, tidak terpasang O₂, bernafas 20 x/menit, sebelum sakit pasien juga tidak ada gangguan dalam bernafas.

2) Pola cairan dan elektrolit

Pasien mendapatkan cairan dari infus RL 20 tpm, sehari sebanyak 2000 cc/hari, dari minum sebanyak ± 1000 cc per hari.

Sebelum sakit : pasien sehari minum ± 1500 cc air putih, dan ± 200 cc teh hangat tiap pagi hari.

3) Pola nutrisi

Sebelum sakit : pasien makan 3 x sehari dengan porsi sedang dengan nasi, lauk dan sayur.

Selama sakit : pasien makan 3 x sehari dengan ¼ porsi dari porsi rumah sakit ± 75 cc, diit 1700 k.kalori, diit rendah lemak, pasien mengatakan mual dan tidak nafsu makan

4) Pola eliminasi

Sebelum sakit : pasien BAB 1 x sehari, kebiasaan pada pagi hari dengan konsistensi lembek, warna kuning dan berbau khas. BAK : ± 5-6 x/hari, dengan warna kuning jernih dan berbau khas.

Selama sakit : pasien selama sakit BAB 3 kali, dengan konsistensi ± 1000 cc, lembek, warna seperti dempul dan berbau khas.

BAK : ± 4-5 x/hari, warna gelap seperti teh ± 1000-1500 cc

5) Pola keamanan dan kenyamanan

Sebelum sakit : pasien tidak ada masalah dengan keamanan, pasien merasa tidak nyaman bila sakitnya kambuh.

Selama sakit : selama di RS pasien merasa aman karena selalu ditunggui oleh keluarganya, pasien kurang nyaman dengan keadaannya saat ini, karena nyeri yang dirasakannya.

6) Pola personal hygiene

Sebelum sakit : pasien mandi 2 x/hari, gosok gigi 2 x/hari, keramas 2 x/minggu, melakukan personal hygiene secara mandiri

Selama sakit : pasien mandi disibin oleh keluarga 1 x/hari, gosok gigi 2 x/hari, selama di RS belum pernah keramas.

7) Pola istirahat tidur

Sebelum sakit : pasien istirahat ± 2jam/hari, tidur malam ± 5 jam/hari, tidur siang ± 1 jam/hari.

Selama sakit : pasien istirahat ± 4 jam/hari, tidur malam ± 8 jam/hari, tetapi sering terbangun, tidur siang ± 3 jam/hari.

8) Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit : pasien beraktivitas secara mandiri.

Selama sakit : pasien beraktivitas dibantu oleh keluarga.

9) Konsep diri

Gambaran diri : pasien tidak merasa malu dengan keadaannya saat ini

Ideal diri : pasien menerima sakitnya saat ini dan akan berusaha semaksimal mungkin untuk kesembuhannya.

Harga diri : pasien tidak merasa harga dirinya terganggu dengan keadaannya saat ini

Peran diri : pasien berperan sebagai seorang suami dan ayah dari 3 orang anak

Identitas diri : pasien mengakui sebagai seorang laki-laki sepenuhnya

b. Psikologis

Pasien cemas dengan keadaanya saat ini, karena sudah lama mondok di RS, dan pasien selama di rS tidak dapat bekerja

c. Sosial

Pasien mengatakan bahwa hubungan dengan keluarga dan masyarakat sekitar baik, interaksi antara anggota keluarga dan masyarakat sekitar terjalin baik.

d. Spiritual dan kultur

Pasien beragama Islam dan menjalankan ibadah sesuai agama yang dianutnya, tidak ada budaya yang bertentangan dengan kesehatan.

e. Pengetahuan

Pasien mengatakan mengetahui sedikit-sedikit tentang penyakitnya saat ini.

5. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum : Baik

b. Tingkat kesadaran : Composmentis

c. Tanda-tanda vital : TD : 140/80 mmHg N : 95 x/menit

S : 37°C Rr : 20 x/menit

BB sebelum : 63 kg

BB sekarang : 60 kg

d. Kepala : Tidak ada massa, kulit kepala kotor, rambut pendek, beruban.

e. Mata : Konjungtiva anemis, sklera an ikterik, fungsi penglihatan baik, simetris kanan kiri

f. Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada gangguan fungsi

g. Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan fungsi pendengaran

h. Mulut : Tidak ada stomatitis, bersih, tidak terpasang NGT

i. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

j. Dada

Jantung : I : IC tidak tampak

P : IC tidak kuat angkat

P : Batas jantung tidak melebar

A : BJ I = BJ II

Paru : I : Pengembangan dada kanan = kiri

P : Fremitus raba kanan = kiri

P : Sonor

A : Vesikuler

k. Abdomen : P : Nyeri bertambah jiak beraktivitas banyak dan berkurang jika berbaring

Q : Ditusuk-tusuk,

R : Perut kanan atas

S : Skala nyeri sedang (5)

T : Kadang hilang timbul, durasi ± 5 menit

Abdomen I : Tidak ada lesi, ada asites

A : Peristaltik usus 12 x/menit

P : Terdapat nyeri tekan pada perut kanan atas

P : Pekak kanan atas

l. Ekstremitas Atas : Terpasang infus pada tangan kanan

Bawah : Tidak mengalami gangguan pada ekstremitas bawah, tidak oedem

m. Genitourinaria : Bersih, tidak terpasang DC

n. Kulit : Sawo matang

o. BB sebelum : 63 kg

BB sekarang : 60 kg

6. Pemeriksaan penunjang 22 April 2008

a. Hasil laboratorium tanggal 11 April 2008

7. Program terapi

a. Parenteral :

1) Ceftazidine 1 gr/12 jam

2) Hexer 500 mg/12 jam

3) Antrain 500 mg/8 jam

4) Neurobion 500 mg/24 jam

5) Infus RL : 20 tpm (2000 cc/hari)

6) Infus albumin 25 % 100 cc

7) Tranfusi PRC 4 kolf

b. Enteral :

1) Diit nasi 1700 k kalori, rendah lemah

2) Noperten 1 x 1 tablet 350 mg (malam)

3) Gemfibrosil 1 x 300 mg

4) Diltiazen 3 x 30 mg

5) Curcuma 3 x 1 tablet

6) Urdofalk 3 x 1 tablet

8. Data fokus

a. Data subyektif :

1) Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan atas

P : Nyeri bertambah jika beraktivitas banyak dan berkurang jika berbaring

Q : Ditusuk-tusuk

R : Perut kanan atas

S : Skala nyeri sedang (5)

T : Kadang hilang timbul, durasi ± 5 menit

2) Pasien mengatakan mual jika habis makan

3) Pasien mengatakan nafsu makan menurun

4) Pasien mengatakan badan terasa lemes

5) Pasien mengatakan bahwa aktivitasnya dibantu oleh keluarga

6) Pasien mengatakan jika telalu lama duduk terasa pusing

b. Data obyektif :

1) Pasien tampak meringis kesakitan

2) TTV : TD : 140/80 mmHg, N : 95 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 37,1°C

3) BB sebelum 63 kg, BB sekarang 60 kg

4) Pem abdomen :

I : Tidak ada lesi, ada asites

A : Peristaltik usus 12 x/menit

P : Terdapat nyeri tekan pada perut kanan atas

P : Pekak perut kanan atas

5) Makan habis ¼ porsi RS ± 75 cc

6) Pasien tampak dibantu dalam beraktivitas

7) Pasien disibin oleh keluarga

B. Analisa Data

C. Diagnosa Keperawatan

D. Intervensi

1. Dx. I. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi.

Tujuan : Nyeri hilang atau berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam

Kriteria hasil :

Intervensi :

2. Dx. II. Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.

Tujuan : Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam.

Kriteria hasil :

Intervensi :

3. Dx. III. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan kelemahan fisik.

Tujuan : Pasien dapat beraktivitas secara mandiri setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam.

Kriteria hasil : Pasien dapat beraktivitas secara mandiri.

Intervensi :

E. Implementasi

F. Evaluasi